Medizinrecht

Rabattverträge und Wirtschaftlichkeitsprüfungen – der Rabatt als Vorteil für den Ver-tragsarzt?

Medizinrecht
©iStock.com/Feverpitched

Die Rabattverträge sind in § 130a Abs. 8 des Fünften Sozialgesetzbuches geregelt. Durch derartige Verträge können pharmazeutische Unternehmen mit Krankenkassen über andere gesetzliche Rabatte hinaus Abschläge auf die von Ihnen abgegebenen Arzneimittel vereinbaren.

Konsequenz eines solchen Rabattvertrages ist, dass aus Sicht der Apotheker ein Druck zur Beachtung von Rabattverträgen entsteht: Der Apotheker ist bei einer Wirkstoffverordnung verpflichtet, aus dem zur Verfügung stehenden Arzneimitteln dasjenige auszuwählen, für das ein Rabattvertrag geschlossen worden ist. Kommt er dieser Verpflichtung nicht nach, kommt zwischen dem Apotheker und den Krankenkassen kein wirksamer Vertrag über den Arzneimittelkauf zu Stande. Die Krankenkassen bieten den Abschluss des Arzneimittelkaufvertrages nämlich nur unter der aufschiebenden Bedingung an, dass dabei sämtliche gesetzlichen und normvertraglichen Regelungen eingehalten werden. Bei einem gröblichen Verstoß droht dem Apotheker sogar der befristete Ausschluss aus der Versorgung der gesetzlich Versicherten. Demzufolge besteht also ein großes Interesse seitens der Apotheker an der Abgabe von Arzneimitteln aus Rabattverträgen, da sie sich diesbezüglich auf der sicheren Seite wähnen.

Wie sieht das jedoch für den einzelnen Vertragsarzt aus? Den Vertragsärzten wird im Zusammenhang mit Rabattverträgen regelmäßig das Argument entgegengebracht, dass durch die Verordnung der rabattierten Arzneimittel ein Arzneimittelregress eher unwahrscheinlich ist und er hierüber Freiräume erlangt, teure Medikamente zu verordnen ohne z.B. sein Richtgrößenvolumen zu überschreiten. Vom Grundsatz her mag dieser Gedanke in der Theorie sicher seine Berechtigung haben, jedoch zeigt die Realität häufig ein anderes Bild:

Arzneimittelkosten werden im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen wie zum Beispiel der Richtgrößenprüfung grundsätzlich auf Basis des Brutto-Apothekenverkaufspreises erfasst. Dies ist der Preis, der in den Apotheken auf das Rezept gedruckt wird. Hiervon unabhängig ist die Frage, wie hoch der Rabatt für die Krankenkasse ausfällt. Kenntnis darüber haben in der Regel ohnehin nur die beteiligten Krankenkassen und die pharmazeutischen Unternehmen.

Das Arzneimittelvolumen des einzelnen Arztes wird durch den oben genannten, eventuell zu hohen Apothekenverkaufspreis festgestellt. Zum jetzigen Zeitpunkt ist somit für den Vertragsarzt kein Vorteil erkennbar. Selbst wenn der Vertragsarzt eine Wirkstoffverordnung vornähme, bestünde keine Garantie, dass ein Arzneimittel mit günstigem Bruttoverkaufspreis ausgewählt wird. Der Apotheker ist verpflichtet, vorrangig Rabattverträge zu beliefern.

Genau an diesem Punkt stellt sich dann aber auch die Frage, ob nicht die Abgabe von Arzneimitteln aus Rabattverträgen grundsätzlich dazu führt, dass das Verordnungsvolumen höher ist als die tatsächliche Verordnung und der Vertragsarzt möglicherweise sein Verordnungsvolumen beispielsweise aus den Richtgrößen überschreitet, obwohl durch die Rabattierung derartige Kosten gar nicht entstanden sind. Und tatsächlich ist es so, zu diesem Zeitpunkt, nämlich bei der Beantwortung der Frage, ob der Vertragsarzt in die Prüfung kommt, können Rabattverträge häufig nachteilig sein.

Dennoch muss natürlich die Preisdifferenz zwischen Brutto-Apothekenverkaufspreis und Rabattvertragspreis Berücksichtigung finden. Dies geschieht bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung erst bei der Berechnung eines eventuellen Regresses. Im Rahmen des § 106 Abs. 5c SGB V setzt der Gesetzgeber fest, dass nicht nur Zuzahlungen der Versicherten, sondern auch Rabatte als pauschalierte Beträge abzuziehen sind.

Inwieweit dies aber den tatsächlichen Gegebenheiten des einzelnen Preises entspricht, ist für den Arzt völlig unkalkulierbar. Auch die Frage, welche Pauschalen im Rahmen eines Regresses Berücksichtigung finden, muss völlig unterschiedlich beantwortet werden: dies ist in den KV-Bezirken nicht einheitlich geregelt und wird von den Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen entsprechend unterschiedlich gehandhabt. Auch in den Bescheiden besteht eine völlige Intransparenz, da zum Teil nicht einmal die konkreten Pauschalen berechnet oder gar benannt werden.

Darüber kann dem einzelnen Vertragsarzt auch dann ein Nachteil entstehen, wenn die Kosten aus dem rabattierten Vertrag höher sind, als beispielsweise die Kosten eines Generikums. Auch in diesem Falle muss und kann der Apotheker nicht überprüfen, welches das günstigste Präparat ist, da ihm die tatsächlichen Kosten aus einem Rabattvertrag nicht bekannt sind. Er wird sich also aus den oben dargestellten Gründen stets an die Bevorzugung des Rabattvertrages halten, da ihm dies der Gesetzgeber so auferlegt hat.

Demzufolge kann es für den einzelnen Arzt zu erheblichen Schwierigkeiten kommen, da er einerseits in die Prüfung wegen der Preisspannen hineingeraten kann und andererseits der dann festzulegende Regress in unzureichendem Maße seine Berücksichtigung hinsichtlich der Rabattverträge findet.

Es bleibt abzuwarten, wie die Gerichte in Einzelfällen mit dieser völligen Intransparenz und Gegensätzlichkeit umgehen werden. Dem einzelnen Arzt kann daher im Zweifelsfall nur geraten werden, prüfungsrelevante Verordnungskosten zu senken, indem eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel ausgewählt wird und dessen Substitution durch Kennzeichnung des aut-idem-Feldes ausgeschlossen wird. Nur dann kann er der Bevorzugung des Rabattvertrages entgehen. Einzelne Kassenärztliche Vereinigungen raten dazu, da durch die Intransparenz der Kosten eine verlässliche Beurteilung der Wirtschaftlichkeit für den Arzt nicht möglich ist.

Melden Sie sich für unseren Newsletter an:

Unser Newsletter informiert ereignisbezogen, in der Regel monatlich, zu Innovation und Nachhaltigkeit im Gesundheitsbereich. Informationen zu den Inhalten, der Protokollierung Ihrer Anmeldung, dem Versand über den US-Anbieter MailChimp, der statistischen Auswertung sowie Ihren Abbestellmöglichkeiten, erhalten Sie in unserer Datenschutzerklärung.